Guide de QUELLE MUTUELLES

Le dlai de remboursement des soins

Les complémentaires santé se fient aux délais de remboursement fixés au niveau du contrat souscrit, qui ne dépassent pas généralement cinq jours après que l’assurance maladie ait procédé au remboursement.

La loi est bien claire à ce propos, elle ne laisse la place à aucun flou juridique en traçant les normes relatives aux délais de remboursement prévus, par l’instauration de l’article R 112-1 relevant du code des assurances Français, qui stipule que « les polices d’assurances doivent indiquer le délai dans lequel les indemnités sont payées », et ce qu’il s’agisse des complémentaires santé, des compagnies d’assurance, ou encore des institutions de prévoyance.

D’après la fédération des assureurs : la FFSA, la fixation des délais de remboursement des frais relatifs aux soins à une durée inférieure ou égale à cinq jours a pour intérêt de régler les engagements dans un délai relativement plus court, à partir du moment de la réception du décompte de la part de la sécurité sociale, dans le cas de l’existence du tiers payant, on parlera donc de la facture du professionnel de santé.

Le code d’assurance Français ne prévoient pas une date limite maximum du remboursement des soins, ni de dommages et intérêts exigés lorsque l’assureur ne respecte pas les délais fixés au titre du contrat.

 

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Le groupe Cova et la performance enregistre au cours de lanne fiscale 2013/2014

Le groupe d’assurance mutualisteCovéa, est un groupe réunissant la Maaf, MMA et la GMF, avec un nombre de 26.624 salariés, répartis en France et à l’étranger, selon les dernières statistiques arrêtées au 31 décembre 2013. Le groupe Covéa s’imposant comme modèle économique original, combinant trois grandes enseignes coopérant, et travaillant ensemble en vue d’atteindre des objectifs communs, et de défis passionnants à relever, avec une garantie de préservation de chacune des identités des mutuelles. Le groupe Covéa vient de rendre public les chiffres réalisés au cours de l’année fiscale 2013/2014 dont le groupe se réjouit, notamment par la réservation de place de leader en assurance de biens et de responsabilité en France, avec un chiffre d’affaire réalisé qui atteint 15,525 milliards d’euros, soit une hausse de 5,8 %. Au niveau des sociétaires et clients qui ont rejoint nouvellement le groupe, la hausse a été portée sur 5%, avec un nombre de 529.000. Quant au volet des assurances automobile, le groupe a enregistré une hausse de 0,7 %, soit un chiffre d’affaire de 3,5 milliard d’euros, avec une progression de 210.000 véhicules supplémentaires au cours de cette année, soit un parc global d’automobiles de 10 million, équivalent au un quartdu total français.

 

Les contrats solidaires et responsables

L’assurance maladie a connu une réforme cela fait huit ans, qui a instauré le processus du parcours de soins coordonnés qui est obligatoire au regard de la loi, et que les patients doivent respecter en vue d’être remboursés pour les frais de santé avancés, étant donné que les mutuelles santé et les compagnies d’assurance ne prennent aucunement en charge les dépenses de santé de façon intégrale si le patient ne respecte leprocessus du parcours de soins coordonnés et si les consultations ne sont pas prescrites par le médecin référent, ainsi, en 2006 les contrats solidaires et responsables des complémentaires santé sont mis en œuvre, après avoir été entrés en vigueur suite à la réforme de l’Assurance maladie depuis l’année 2004, qui ont contribués à l’application des nouvelles mesures apportées dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie de 2006.Les contrats solidaires et responsables interviennent pour garantir une prise en charge du ticket modérateur sous réserve du respect des conditions du parcours de soins et des exigences de l’assurance maladie, les remboursements dans le cadre des contrats solidaires et responsables sont distincts et varient en fonction de la typologie des médicaments prescrits par le médecin traitant. 

 

 

Les dispositions lgales des contrats solidaires et responsables

Les contrats solidaires et responsables sont des complémentaires santé de qualité, prenant en charge le ticket modérateur, qui ne s’avisent d’intervenir que lorsque le patient respecte au doigt et à l’œil les obligations nécessaires pour aspirer au remboursement, notamment le processus du parcours de soins coordonnés, et la prescription préalable du médecin référent. Les contrats solidaires et responsables sont présentsen France depuis l’année 2006 pour appuyer l’application des nouvelles dispositions de l’assurance maladie, pour que ces contrats puissent jouer pleinement leur rôle, des conditions imposées par l’assurance maladie doivent être remplies, à savoir : l’obligation de  refuser le remboursement de la participation forfaitaire de l’assuré fixée à 1 euros, l’obligation du refus de remboursement de tout dépassement d’honoraires jugé abusif, ainsi que l’obligation du refus de remboursement du ticket modérateur lorsque les parcours de soins obligatoires ne sont pas respectés. Les complémentaires santé tel que les assurances et les mutuelles santé, s’adaptant aux contrats solidaires et responsables qui respectent les normes imposées par l’assurance maladie profitent d’avantageuses déductions fiscales en guise de remerciement.

 

Les effets de la limitation des remboursements des frais doptique

Le dispositif de la limitation des remboursements des frais d’optique a fait couler beaucoup d’encre récemment en France, cette mesure entrée en vigueur peut être bien à l’origine de la baisse des prix et des tarifs pratiqués par les professionnels de santé.

Les dépenses d’optique sont jugés exorbitantes, surtout en se rapportant aux tarifs des autres soins de santé, chose qui s’explique par les abus antérieurs.

Ainsi, ce nouveau dispositifde plafonnementpourrait avoir des répercussions directes sur les tarifs, en agissant sur la prise de conscience des opticiens, des consommateurs et celle des complémentaires santé, chose qui donnera lieu à une sorte de consommation responsable, qui aboutira à une négociation des tarifs.

La concurrence féroce qui ne tardera pas trop à s’instaurer sur le marché incitera systématiquement les opérateurs à revoir à la baisse les prix pratiqués, ainsi que la politique suivie, et incitera à la fois les mutuelles santéà instaurer un niveau de couverture propre à elles.

Cependant, la baisse des prix comme effet de la limitation des remboursements des frais d’optique n’est pas un avis unanime, étant donné les contraintes qui peuvent survenir au sujet de la baisse des prix, chose qui pourrait avoir un contre effet, en produisant une hausses des tarifs des contrats.

 

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