Guide de QUELLE MUTUELLES

La chirurgie réparatrice est une forme de la chirurgie plastique qui consiste à redonner un aspect normal à une zone du corps, elle est donc menée dans un but médical, ce qui lui permet  de bénéficier d’une prise en charge intégrale par la sécurité sociale des frais de soins dépensés, compte non tenu des frais annexes à l'hospitalisation, notamment les charges de la chambre individuelle, de la télévision, et du téléphone, ainsi que des dépassements d’honoraires, qui peuvent être remboursés dans le cadre d’une complémentaire santé.

La prise en charge concerne donc toutes les interventions chirurgicales faites dans un souci médical et non esthétique tel que la chirurgie mammaire de réduction quand cette dernière dépasse 300 grammes par sein, autrement dit, si et seulement si deux tailles de bonnet de soutien-gorge sont dépassées.

La prise en charge est étalée sur la plastie abdominale également, sous réserve que le pubis soit couvert par un tablier abdominal important. La rhinoplastie entre dans le cadre des maladies respiratoires dont les frais de soins sont remboursés intégralement, compte tenu des problèmes respiratoires, les gênes esthétiques ne sont pas concernées par la prise en charge de la sécurité sociale.

Lorsque le patient souffre d’une gêne de mastication dont le besoin d’une opération de la mâchoire se fait sentir, l’assurance maladie intervient pour couvrir les frais liés cette opération.

L’apnée du sommeil est un syndrome de trouble de respiration caractérisé par des arrêts consécutifs de la respiration dû à des blocages de passage de l’air qui touche aux voies aériennes supérieures, qui survient durant le sommeil, dont les blocages aériens peuvent atteindre 30 secondes.

L’apnée peut être confondu avec de simple ronflements à l’origine des sons qu’émet la personne sujette à la maladie, l’apnée ne peut être considérée comme maladie que lorsqu’elle dépasse un rythme de cinq fois par heure, l’intervention médicale est nécessaire dans ce cas de figure, la sécurité sociale assure une prise en charge des frais résultants de cette maladie, dont sont atteints généralement les personnes ayant un surpoids, ainsi que les personnes qui souffrent d’un relâchement des muscles de la gorge, le syndrome peut être également développé par l’âge, ce qui se répercute négativement sur qualité du sommeil, et même la qualité de vie de la personne qui en souffre.

La baisse du taux d’oxygène dans le sang pousse le cœur à travailler plus pour combler le déficit aérien, chose qui entraine un sommeil inconfortable et un réveil confus caractérisé par une somnolence excessive, des troubles de mémoire, et une fatigue inexplicable, le malade est de ce fait plus susceptible d’être atteint de maladie cardiovasculaire.

Les mutuelles santé offrent également la possibilité aux souscripteurs de se protéger contre ce genre de maladie, mais attention, avant d’adhérer à n’importe quelle offre il faut bien tacher de s’en informer et décortiquer le contrat, question de mettre le point sur l’ensemble des modalités de remboursement, des exclusions…la liste reste longue.

On peut distinguer en général entre deux formes de cures élémentaires, la première forme relève des cures utilisées à des fins de santé, tel que la cure thermale se déroulant dans des stations thermales, la seconde forme est celle des cures de bien être et de remise en forme, nous citons entre outre : hydrothérapie spa, la thalassothérapie, le sauna etc...Ayant pour fin l’amélioration de la forme de l’individu et le soin de sa beauté, ainsi que l’amincissement.

Les pathologies sujettes à une prise en charge par la sécurité sociale suite à une thérapie de cure sont au nombre de 12, on distingue : les affections des muqueuses bucco-linguales, les affections digestives, les affections psychosomatiques, les affections urinaires, la dermatologie, la gynécologie, les maladies cardio-artérielles, la neurologie, la phlébologie, la rhumatologie, les troubles du développement chez l'enfant, et les voies respiratoires.

Toutefois, la sécurité sociale prend en charge partiellement les catégories de cures précitées, sous réserve qu’elles soient astreintes à des conditions instaurées, la première condition d’éligibilité de la cure thermale, est que cette dernière fasse objet d’une prescription médicale, en outre, les soins de cure thermale doivent avoir lieu dans un établissement thermal agréé et conventionné par la sécu, à une limite annuelle plafonnée à 18 jours consécutifs.

En revanche les cures de bien-être, ne bénéficient d’aucune prise en charge par la sécurité sociale, le rôle de l’assurance santé est primordial dans ce sens, de façon à permettre au souscripteur de jouir d’une large couverture, personnalisée en fonction de ses besoins.

La quasi-totalité des cliniques aujourd’hui en France sont conventionnées, la prise en charge de la sécurité sociale et de la mutuelle est associée à l’obligation d’être hospitalisé dans un établissement hospitalier public, ou dans une des cliniques privées sous convention avec l'Assurance Maladie, faute de quoi le patient n’aura pas le droit d’aspirer à un remboursement.

C’est dans ce sens qu’il est primordial de bien s’informer au préalable sur la clinique avant de pouvoir s’engager auprès de cette dernière, s’il s’avère que celle-ci n’est pas conventionnée il sera crucial de se rapprocher auprès de la complémentaire santé puis s’assurer du niveau de la prise en charge.

Le ticket modérateur sera assuré par la mutuelle, même si l’hospitalisation se déroule en clinique non conventionnée. Lorsque la durée de l’hospitalisation s’étale sur des jours, le patient assuré pourra faire jouer la mutuelle santé pour bénéficier du forfait hospitalier de 18 Euros.

L’hospitalisation dans une clinique non conventionnée ne donne pas le droit au patient de bénéficier du ‘tiers payant’ vu que celles-ci fonctionnent indépendamment de l’assurance maladie, la sommation des frais d’hospitalisation seront à la charge du patient, et devront être avancés par ce dernier, le remboursement n’aura lieu qu’ultérieurement, la sécurité sociale et la mutuelle restitueront les frais engagés par l’assuré.